• Rendszeresen bukkannak fel olyan baktériumok, amik ellen hatástalannak bizonyulnak az ismert antibiotikumok.
• Ez nem szokatlan dolog, viszont új gyógyszereket egy ideje már nem fejlesztenek.
• Közelgő katasztrófától fél a nemzetközi egészségügyi szakma.
• Közben Magyarországon tavaly többen haltak meg kórházi fertőzésben, mint az elmúlt években bármikor.

A világ legtekintélyesebb természettudományos szakfolyóirata, a Nature szerkesztői lassan kifogynak a jelzőkből, melyekkel a közelgő veszély mértékére próbálják felhívni a figyelmet. A pánikhangulattal nincsenek egyedül, Sally Davies, a brit népegészségügyi hatóság vezetője a terrorizmusnál komolyabb veszélyről beszélt, más egészségügyi vezetők pedig közeli rémálmot emlegettek.

Az ijedt hangokat az antibiotikumokkal szemben rezisztens baktériumok terjedése váltotta ki. Persze a rezisztens baktériumok eddig is terjedtek: Alexander Fleming, a penicillin felfedezője már 1945-ben figyelmeztetett arra, hogy a gyógyszerek nem megfelelő használata miatt felbukkanhatnak az ellenálló baktériumtörzsek. Az azóta eltelt 68 évben mindig sikerült felvennie az orvostudománynak a harcot az új törzsekkel. De közben történt egy fontos változás: a gyógyszergyárak mára gyakorlatilag leálltak az antibiotikum-fejlesztéssel.

A létező veszélyre a kórházak és az orvosok azzal reagálnak, amivel tudnak: nagyobb hangsúlyt helyeznek a megelőzésre, a rezisztens kórokozókkal fertőzöttek azonosítására és a higiéniai szabályok betartására. Ezekben az intézkedésekben pedig a magyar kórházak nem állnak túl jól.

Legutóbb az Országos Epidemiológiai Központ (OEK) figyelmeztet súlyos járványügyi veszélyhelyzetre: tavaly az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzésben 2317-en haltak meg a hazai kórházakban.

A Magyarországon jelentkező fertőzések kórokozói nem különböznek a pánikot okozó fertőzésekétől. Az OEK jelentésében is az áll, hogy a fertőzések jelentős részét a "nem megfelelő, túlzó antibiotikum-használat okozta, a fertőzések megelőzését pedig nehezítette a az egészségügyi intézményekben fennálló zsúfoltság, az izolálási lehetőségek és az egészségügyi személyzet hiánya, az infekciókontroll intézkedések (pl. kézhigiéne) be nem tartása."

A jelenlegi helyzet megértésében Prinz Gyula, a Szent István - Szent László Kórház egyik infektológiai osztályának osztályvezető főorvosa segített nekünk.

Nem csak az ember a hibás

A rezisztens baktériumok terjedését legtöbben a felelőtlen antibiotikum használattal magyarázzák. Az orvosok többször hajlamosak antibiotikumot felírni, mint az indokolt lenne, a betegek sokszor kisebb panaszokra is az otthon megtalált antibiotikumok után nyúlnak, amikor pedig receptre kéne szedniük, gyakran ahogy jobban lesznek, az előírtnál hamarabb befejezik a kezelést. Ezzel tudtukon kívül lehetőséget teremtve a rezisztens baktériumok szelektálódásához.

Ez mind létező és súlyos probléma Prinz szerint is, de a rezisztencia nem csak a felelőtlenségünk miatt alakul ki. Ellenálló baktériumok kerülhetnek be az emberi szervezetbe az állatvilágból is. Az állattenyésztés során nagy tömegben használnak antibiotikumokat, nem csak gyógyításra, de hozamnövelésre is. Az állati eredetű termékekben ezért fordulhatnak elő rezisztens baktériumok, de kis dózisban antibiotikum-nyomok is. Az antibiotikumok kórházak szennyvízén át a környezetbe kerülhetnek.

A mikroorganizmusok rendelkeznek természetes rezisztenciával is, találtak már több millió éves ellenálló baktériumot korábban feltáratlan barlang mélyén, és vannak esetleírások afganisztáni és más hadszíntéren sérült katonákról, akiknek szervezetéből már az első ellátás során rezisztens baktériumokat izoláltak.

Csakhogy ezekkel a problémákkal sokkal nehezebb kezdeni bármit, mint azzal, hogy nincs többé antibiotikum-fejlesztés. Prinz szerint ezért van, hogy az egészségügyi szakma és tudományos sajtó is ezt találta meg a fő problémának. A fejlesztés leállása mögött egyszerű piaci logika húzódik, a nagy cégeknek nem éri meg olyan gyógyszerek fejlesztésére fordítaniuk dollármilliárdokat, amiket rendkívül költséges vizsgálatok után tudnának csak engedélyeztetni, és végül aztán kevesen és rövid ideig használnának.

A gyógyszerfejlesztés ezért már egy ideje a hosszútávú gyógyszeres kezelések irányába ment el. Az elmúlt években komoly áttörések voltak a koleszterinszintet szabályzó gyógyszerek, a vérnyomáscsökkentők és az inzulin terén is. Fertőző betegségek közül a Hepatitis-B és C ellen és a HIV kezelésére alkalmazható gyógyszerek esetében van nagy előrelépés, mert a fertőzött betegek hosszú ideig kell kezelni.

A legfontosabb probléma jelenleg, hogy nincs új antibiotikum.

- mondja Prinz. Az amerikai közegészségügyi hatóság és számos nemzetközi hatóság jelentette már ki, hogy tenni kellene végre valamit.

És lehet persze, hogy titkos műhelyekben történik valami, de hozzánk nem jutott el az információ, hogy bárki nagyon közel lenne új antibiotikumok felfedezéséhez.

Prinz szerint az infektológus szakmában most az a vélekedés, hogy 5-10 éven belül nem fog felbukkanni új, hatásos antibiotikum. Ennek a lehetséges következményei most még csak a sci-fik világából lehetnek ismerősek, de a veszély valóban létezik.

Kezelés helyett megelőzés

Az antibiotikumok hiánya miatt ezért a világon mindenhol átkerült a hangsúly a megelőzésre. Ebbe a trendbe a gyógyszergyárak is be tudtak már csatlakozni, hiszen védőoltásokat mindenkinek lehet adni. De a megelőzés legfontosabb része az infekciókontroll. Azaz, hogy ha valaki mondjuk Indiából egy New Delhi Metallo β-laktamáz termelő baktériummal megfertőződve ér haza, akkor a lehető leggyorsabban el lehessen különíteni és fel tudják mérni, hogy kik lehettek azok, akik megszerezték tőle a kórokozót.

És ezzel van Magyarországon gond. Se elegendő helyiség, se megfelelő számú ápolószemélyzet nincs az elkülönítéshez. És hiányzik a diagnosztikai háttér is. Az elmúlt években óriási fejlődésen ment át a mikrobiológia, Prinz szerint abba az irányba tart a tudomány, hogy egy kórházba bekerülő emberről 1-2 órán belül meg lehet majd mondani, hogy hordoz-e valamilyen kórokozót. De a magyar kórházak az új vizsgálati módszerek jelentős részét még nem engedheti meg maguknak.

Persze nem is sokat érne ezeknek az eszközöknek a bevezetése, ha utána nem nincs hova elkülöníteni a fertőzötteket, és nem tudják biztosítani a folyamatos elkülönített betegellátást.

"Önmagában amúgy az, hogy egy baktérium rezisztenssé válik, nem jelenti, hogy virulensebb is lesz. Ebben is több faktor játszik fontos szerepet. Ismerni kell a baktérium rezisztenciájának hatásmechanizmusát, virulenciáját, a beteg hajlamosító tényezőit, és szükség van a gyors mikrobiológiai diagnózisra." - sorolta Prinz.

Magyarországon a karbapenemáz-enzim felbukkanása már nem számít szenzációnak. De ha most megjelenne a karbapenemáz termelő Klebsiella valamelyik hazai kórházban, melynek nagy a fertőzőképessége, és ehhez ott lenne adottságként, hogy nem jók a higiénikus viszonyok, akkor könnyen nagyon nagy baj lehetne. Ezek a törzsek könnyen kijutnak a kórház falai közül is. És erre már van példa.

Ahogy körüljárták a kórházi kosztot, ugyanúgy körüljárhatnák a kórházi higiéniás állapotokat is.

- mondja Prinz, aki szerint jelenleg a legtöbb gondot Magyarországon a Clostridium difficile nevű baktérium okozza: csak 2012-ben több mint ezer áldozatot szedett. Az, hogy Magyarországon ennyien meghaljanak egy fertőző betegségben, nagyon rég nem fordult elő.

Persze, mint minden fertőzésnél, ennél is vannak hajlamosító tényezők: 65 év feletti életkor, savcsökkentők szedése, leromlott testi állapot, gyakran nem is indokolt antibiotikum kezelés. De ezzel együtt sem tudnak még mindent a magyar orvosok a fertőzésről. Eleve a kérdés, hogy a beteg úgy érkezik-e, hogy hozza magával a baktériumot, és a kórházban kapott antibiotikum váltja ki a vastagbélgyulladást, vagy pedig a kórházban fertőződik meg. Ezt még mindig nem látni mindig tisztán.

De azt igen, hogy a Clostridium difficle mindent elborít, mára az ország összes kórházába felbukkant. A fertőzés kezelésére ismert két rutinszerűen adható antibiotikum, meg egy nemrég törzskönyvezett új, aminek 490 ezer forint a kezelési költsége, ezért azt nem használják itthon. Ezzel a kórokozóval szemben is azt lehet tenni, mint a többi rezisztens baktériumokkal szemben: racionális antibiotikum-használat és megfelelő higiéniai feltételek kellenének. Hogy ezen a téren lenne hova fejlődnie a magyar kórházaknak, az kiderül a Népszabadság májusi riportjából is.

Az élet mindig utat tör magának

Ha elkezdünk szedni egy antibiotikumot, azzal a normális flóránkba avatkozunk be, ezzel pedig csak helyet teremtünk a rezisztens baktériumoknak, mondja Prinz.

Az antibiotikum nem tudatos lény, nem tudja, hogy csak arra hasson, amire felírták.

A baktériumra pedig olyan erős szelekciós nyomást gyakorol, hogy génállománya mindig a túlélést ígérő irányba kezd módosulni.

Évtizedeken át iszonyatos versenyfutásban voltunk a baktériumokkal, és most hirtelen kiszálltunk ebből.

Közben pedig nem vagyunk elég óvatosak. Ha egy holland állampolgár autóbalesetet szenved Magyarországon, akkor az itteni kezelése után Hollandiában egy kvázi karanténba helyezik, amíg biztos nem lesz, hogy nem vitt magával fertőzést  a magyar kórházból. Nálunk viszont ilyesmi nem fordul elő, Prinz szerint csak akkor végeznek valakin előzetes szűrővizsgálatot, ha egy nagyon rossz hírű kórházból érkezik.

Ha például egy magyar busz borulna fel Görögországban, akkor valószínűleg senkinek nem jutna eszébe, hogy a hazaérkezőket, akiket kezeltek ott, elkülönítsék. Pedig Olaszország mellett ott vannak a legrosszabb rezisztencia-adatok egész Európában.

Mindenhol ez van

A rezisztens baktériumok okozta fertőzések mindenhol komoly kihívások elé állították az egészségügyben dolgozókat. Izraelben, ahol már bukkant fel a rezisztens törzs a Enterobacteriaceae baktériumcsaládból, aktív megfigyelőrendszert épített ki, ami azt jelenti, hogy ha valaki az elmúlt félévben vett részt egészségügyi ellátásban, akkor őt automatikusan megvizsgálják, ha bármivel kezelésre jelentkezik. Hasonló rendszert vezettek be Nagy-Britanniában és Franciaországban is.

Sok helyen viszont még nem lépett életbe semmiféle kontroll. Az betegségek megelőzésével és kontrolljával foglalkozó európai szervezet, az ECDC júliusi jelentése szerint önbevallásos alapon 39 országból 21 állította azt, hogy megtették a szükséges intézkedéseket, melyek egy esetleges járvány megfékezéséhez kellhetnének.

Prinz szerint azt fontos szem előtt tartani, hogy a kórházakban bekövetkező fertőzéseket egyszerűen nem lehet teljesen kiküszöbölni. Párizsban az új betegeknek és a hozzátartózóiknak kis füzetet osztanak a lehetséges fertőzésekről, az egészségügyi eljárással összefüggő fertőzések ugyanis az eljárás velejárói. Ez az, amit a magyar sajtó és a közvélemény nem szokott megérteni, mondja Prinz.

Van egy nemzetközileg is elfogadott limit, ha egy kórház ezt átlépi, akkor jogos a felháborodás, és akkor tényleg tenni kell valamit.

De minél invazívabb a beavatkozás, annál nagyobb a fertőzés esélye. Ha valakibe beletesznek egy pacemakert, mindig ott van 1-2 százaléknyi esély, hogy az eszközzel kapcsolatos fertőzés lép fel. Egy állandó katétert viselő beteg a tizedik naptól pedig biztosan baktériumot ürít a vizeletével. De ezeket lehet kezelni, nagyobb figyelmet csak akkor érdemelnek, ha klinikai tünetek is vannak.

Ugyanígy a műtétek utáni fertőzések számát sem lehet nullára levinni. "Természetes, hogy ne koszos kézzel vagy szikével operáljon az orvos, és az igenis óriási probléma, ha ez mégis megtörténik", mondja Prinz. De például amikor egy szétrohadt vakbelet operálnak, akkor az orvos tudja, hogy műtét egy borzasztóan fertőzött területen történt.

Hasonló a helyzet a kórházakon telente végigsöprő vírusos hasmenésjárványokkal. Ezekkel mindig tele van a sajtó, pedig Prinz szerint ezekről nem a kórházak tehetnek. Elég egy dolgozó vagy látogató, aki hasmenéssel érkezik, ezeknek a fertőzéseknek olyan nagy az infektivitása, hogy azonnal végigsöpör az egész osztályon vagy ápolási otthonon. Nem ez kellene, hogy riadalmat keltsen, teszi hozzá Prinz.