Ez a cikk eredetileg az Abcúgon jelent meg, Szurovecz Illés írása.

• Önnek van olyan rokona, ismerőse, aki infarktusban, netán méhnyakrákban halt meg?
  
• Egy jól működő egészségügyi rendszerben akár ma is élhetnének, Magyarországon mégis sokkal többen halnak meg elkerülhető betegségekben, mint a hozzánk hasonló fejlettségű országokban.
  
• Az Abcúg Orosz Évával, az ELTE Társadalomtudományi Karának egyetemi tanárával beszélgetett arról, hogy miért van ez, és hogyan lehetne hatékonyabbá tenni az omladozó magyar egészségügyet.

A TÁRKI Társadalmi Riportjába kollégájával, Kollányi Zsófiával írt tanulmányából az derül ki, hogy a 90-es évek közepétől folyamatosan nő a várható élettartam Magyarországon, de a pluszban kapott éveinket betegségben töltjük. Ez máshol is így van?

Először is, bár nő a várható élettartam, így is nagyobb a lemaradásunk az EU15 országok átlagától és a többi visegrádi országétól, mint amekkora a 80-as évek végén volt. Ami pedig azt illeti, hogy a hosszabbodó élettartamnak mekkora részét éljük le egészségben, nagy különbségek vannak az országok között. Csehországban például lényegesen jobb az egészségben és a betegségben leélt évek aránya, mint nálunk, sőt mint Ausztriában, ami szintén azt mutatja, hogy az eltérések nem magyarázhatók csak a gazdasági fejlettséggel.

Akkor mivel magyarázható?

Az egészségi állapot és a várható élettartam alakulását három dolog befolyásolja. Az egyik a közvetlen kockázati tényezők, ide tartozik, hogy hogyan táplálkozunk, milyen egészségkárosító szokásaink vannak, milyen a lakáshelyzetünk, mekkora a környezetszennyezés a lakóhelyünkön, vagy hogy mekkora stresszben élünk. A második tényező a társadalmi státuszunk, ami az iskolai végzettségünkkel, jövedelmünkkel és munkaerőpiaci helyzetünkkel jellemezhető. A harmadik pedig az egészségügyi rendszer, benne a megelőzéssel, valamint az ellátás hozzáférhetőségével és minőségével. Az utóbbi évtizedekben világszerte nagyot nőtt az egészségügyi rendszer szerepe az egészségi állapot alakulásában.

Tehát az, hogy várhatóan hány évig élünk, és ebből mennyit egészségesen, egyre inkább az egészségügyi rendszertől függ?

Igen, a technológia fejlődése miatt. A hetvenes években még jóval kevesebb betegség gyógyítására volt lehetőség. Vannak nemzetközi tanulmányok, amelyek szerint az elmúlt húsz évben a fejlett országokban a várható élettartam növekedésének körülbelül ötven százalékát az egészségügyi rendszer okozta. Ez persze csak becslés, de a nagyságrendet jól mutatja. A várható élettartam nálunk is nőtt, de sokkal kevésbé, mint amennyire a gazdasági fejlettségünk alapján nőhetett volna, és kevésbé, mint a legtöbb európai országban. Erről jelentős részben az egészségügyi rendszerünk is tehet, különben 2013-ban nem jutott volna százezer emberre 400 megelőzhető haláleset. A halálozásoknak 30 százaléka volt ilyen.

Mi számít megelőzhetőnek?

Nemzetközi szakmai konszenzus alapján vannak betegségek, amelyekben bizonyos életkor alatt (általában 75 év), jól működő egészségügyi rendszerben elméletileg nem halnának meg az emberek. Ezek egyrészt megelőzhető, másrészt kezelhető, együttvéve elkerülhető halálokok. Ide tartozik többek közt a tuberkolózis, a cukorbetegség, a magas vérnyomással kapcsolatos betegségek, a szív- és érrendszeri betegségek egy része, valamint bizonyos daganatos megbetegedések is. Százezer lakosra vetítve szokták megadni, hogy egy országban mekkora az elkerülhető halálesetek aránya. Persze sehol sem nulla, de ahol jól működik az egészségügy, ott alacsony ez a szám. Nálunk kifejezetten magas.

Mely betegségekben állunk a legrosszabbul?

Szív- és érrendszeri, valamint daganatos megbetegedésekben. A méhnyakrák például kezelhető halálozásnak számít, ha korán felismerik, nálunk mégis közel háromszor annyian halnak meg benne, mint az EU15-átlag. De mondhatnám az infarktust is, amiben négyszer rosszabbul állunk.

De ebben nemcsak az egészségügyi rendszer a ludas, hanem az is, ha egészségtelenül táplálkozunk, vagy ha dohányzunk. Meg lehet becsülni, mekkora az egészségügyi rendszer szerepe?

Ezek nem teljesen választhatók el egymástól, mert egy jól működő prevenciós program befolyásolja a táplálkozási szokásainkat és a káros szenvedélyeinket is. De ha szigorúan az egészségügy szerepe érdekel minket, vegyük külön a kezelhető halálokokat. Ide olyan, már bekövetkezett betegségek tartoznak, amelyek megfelelő időben, jó minőségű ellátással gyógyíthatók, vagy stabil állapotban tarthatók. Nálunk 2013-ban százezer lakosra 245 ilyen halálozás jut, míg például Szlovéniában 118, Portugáliában 104. Ezeknek az országoknak a gazdasági fejlettsége (az egy főre jutó GDP-je) 15-20%-kal magasabb csak a magyarországinál, azaz közel hasonló színvonalú lehetne az egészségügyünk.

Ők mit csinálnak másképp?

Először is, a GDP nagyobb százalékát költik egészségügyre. Nálunk ez tavaly 4,7%, míg Portugáliában 5,8%, Szlovéniában pedig 6% volt. Mi a 90-es évek óta az EU15-átlaghoz képest egyre kevesebbet szánunk közpénzekből egészségügyre, a környező országok viszont folyamatosan zárkóztak fel. Ráadásul az egészségügyre fordított kiadásainkat sem hatékonyan használjuk fel, az ellátás hozzáférésében és színvonalában megengedhetetlenül nagy különbségek vannak.

Vegyük sorra, miért nem hatékony a felhasználás!

A magyar egészségügy olyan, mint egy súlyosan beteg ember, akinek egyszerre több, krónikus betegsége is van, és ezért átgondolt, hosszú ideig tartó terápiát igényelne, de azzal sem lenne meggyógyítható, hanem csak stabilizálhatóvá lehetne tenni az állapotát. Ehelyett az utóbbi két évtizedben különböző orvosoktól gyakran változó, de mindig csak egy-egy bajára koncentráló beavatkozást kapott, amelyek hatását rendre lerontotta a többi kezeletlenül hagyott betegsége. Vagyis a rendszerváltás óta a kormányok csak rövditávon gondolkodtak, és alulbecsülték az oktatás és az egészségügy szerepét az ország fejlődése szempontjából.

Vegyünk egy példát:az elmúlt harminc évben sokan leírták, hogy kórházhálózatunk a 70-es évek technológiai színvonalához igazodik, azóta sok betegség miatt már nem kell kórházba kerülni, vagy sokkal rövidebb ideig tart a kezelés. Ezért kevesebb, de magasabb színvonalon működő kórházzal sokkal eredményesebb lehetne az ellátás. Mégsem alakították át a kórházhálózatot. (Ezzel a problémával külön cikkben is foglalkoztunk, ami itt olvasható – a szerk.)

Kórházat bezárni politikai veszteség.

Sosem született komplex terv arra, hogyan kellene megértetni a lakossággal, hogy egy koncentráltabb ellátórendszer, amelyben a kórház messzebb van ugyan a lakóhelytől, de mindig találni ott megfelelő szakorvost és a súlyosabb betegségek ellátásában is gyakorlott szakember-csapatot, sokkal hatékonyabb lenne. Volt ugyan kórháziágy-csökkentés, de az többnyire a meglévő kórházak kapacitását csökkentette. Ráadásul a felesleges kórházak helyére fejlett járóbeteg-ellátást vagy sürgősségi ellátást kellene tenni, tehát nem egyszerű bezárásról van szó.

Hány olyan kórház van, amire a mostani formájában nincs szükség?

A gyakorlati szakemberek szerint 45-50 aktív ellátást nyújtó kórház elég lenne, ha mellette működnének ápolási otthonok, és lenne megfelelő otthoni ápolás. Gondoljon bele, mennyi pénz megy a kórházak fenntartására, karbantartására, közüzemi költségeire, és akkor még egyetlen beteget sem láttak el! Koncentráltabb ellátással kevesebb intézmény közt oszlana el a pénz, és nem lenne ekkora nővér- és orvoshiány sem.

Menjünk tovább, mi az, ami miatt még nem hatékony a pénz felhasználása?

Nagy probléma, hogy a prevenció (az egészséges életmódra vonatkozó információ és a szűrővizsgálatok) pont azokat az alacsony iskolázottságú rétegeket nem éri el, ahol arra a legnagyobb szükség lenne. Ennek oka a hosszútávú, komplex népegészségügyi programok hiánya mellett az, hogy épp az ország legszegényebb részeiben nincs elég háziorvos és szakdolgozó, de ahol van is, ott sokszor nagy a kulturális szakadék az egészségügyi dolgozók és azok közt, akiknek a legnagyobb segítségre van szükségük.

Mit jelent ez a kulturális szakadék?

Egész máshogy kell szót érteni egy középosztálybeli és egy alacsony iskolázottságú pácienssel. Csak akkor alakul ki az orvos és a beteg között bizalom, ha képesek megérteni egymást. Ha viszont az egészségügyi személyzet csak középosztályi kommunikációra képes, akkor nem fogja tudni befolyásolni az alacsonyabb iskolázottságúak szokásait. Kivételek persze vannak, de ez társadalmi méretű probléma. A háziorvosok hiánya is épp azokban a térségekben a legsúlyosabb, ahol a legnagyobb szükség lenne rájuk. A tartósan betöltetlen háziorvosi körzetek száma 2016 közepén 258 volt, 2,5-ször nagyobb, mint 2001-ben.

Ez hogyan érinti az elkerülhető halálozásokat?

Biztosan sokat javítana a számokon, ha ezek az emberek időben jutnának ellátáshoz, és időben küldenék őket tovább, ha szükéges. Ezzel szemben nálunk a betegek sokszor hosszú ideig bolyonganak a rendszerben, ezért súlyosabb stádiumban, kisebb gyógyulási eséllyel jutnak a megfelelő helyre. Szaknyelven szólva: hiányzik a betegút-szervezés, amit egyes országokban már erre kiképzett szakdolgozók végeznek. Ezzel is összefügg, hogy a háziorvosi ellátás színvonala lényegesen alacsonyabb, mint lehetne, aminek egyik oka, hogy hiányzik az a modern szemlélet, ami megengedné, hogy a háziorvosok is team-munkában dolgozzanak, és legyen mögöttük egy megfelelő minőségbiztosítás.

Az nem rontja a pénzfelhasználás hatékonyságát, hogy a háziorvosok leginkább recepteket és beutalókat írnak, ahelyett, hogy gyógyítanának?

Sajnos nem volt még olyan vizsgálat, amiből kiderülne, hogy hány háziorvos végez valóban háziorvosi munkát, tehát gondozza-e a krónikus betegségeket, vagy készít-e évente egy egészségi állapotvizsgálatot a betegei számára. De azért így is van olyan információ, ami jelzi, hogy nagy gond van. Vannak olyan betegségek, amelyekkel egyáltalán nem, vagy nagyon ritkán kellene kórházba kerülnie a betegnek, mert egy jól működő háziorvosi és járóbeteg-ellátásban is kezelhetők Ilyen például az asztma és más krónikus légzőszervi megbetegedések. Ezekben többszöröse a százezer lakosra jutó kórházi esetek száma Magyarországon, mint számos nyugat-európai országban. Ezek olyan erőforrásokat kötnek le a betegellátásban, amelyek más, valóban kórházi ellátást igénylő betegeknél lényeges állapotjavulást hozhatnának.

Ráadásul a kórházak abban érdekeltek, hogy ezek a betegek minél több napot töltsenek el odabent, ami megintcsak erőforrásokat köt le, nem?

Ez inkább a krónikus részlegekre igaz, mert ott a finanszírozás ápolási napok alapján történik. Ott valóban abban érdekelt a kórház vagy a hálapénzt kapó orvos, hogy tovább tartsák a kórházban az idős betegeket, mint szükséges lenne. Másrészt ez gyakran azért van, mert alulfejlett a háziápolás. A kórházi ellátás területén sokkal súlyosabb probléma, hogy azoknak a műtéteknek a többségét is fekvőbeteg-ellátásban nyújtjuk, amelyek többségét a nyugat-európai országokban járóbeteg-ellátásban vagy egynapos sebészeti ellátásban végzik (pl. a szürkehályog műtéteket).

Nem tenné hatékonyabbá a pénzfelhasználást, ha nem orvosok irányítanák a kórházakat és az egészségügyet, hanem gazdasági szakemberek?

Sok esetben már az orvosoknak is van egészségügyi menedzser képzettségük, és van mellettük gazdasági igazgató is. Nem annyira a felkészültség, hanem inkább az az érdekes, hogy miben érdekelt egy kórházi menedzsment.

Mire gondol?

Arra, hogy érdekelt-e a menedzsment a kórház minőségi mutatóinak javításában. Lehetne mérni, hogy egy kórház mennyire nyújt jó minőségű és hatékony ellátást. Ha például ettől is függne a menedzsment jövedelme és a kórház bevétele, az is javíthatna a helyzeten. Jelenleg a kórházigazgatók arra figyelnek, hogy elviselhető szinten tartsák a kórház költségvetési hiányát, ami érthető is, mert a kórházak alapvetően nem kapják meg az egészségbiztosítástól azt a pénzt, amibe kerül nekik az ellátás, vagyis jóformán lehetetlen adósságtermelés nélkül működtetni egy kórházat. Ezért hatékonyságnövelésben nem is kórházi szinten, hanem rendszerszinten kellene gondolkodni. Amíg ez nincs, addig a menedzsmentek is megoldhatatlan helyzet előtt állnak.

Tehát: be kellene zárni egy sor kórházat, amiket át kellene alakítani ápolási otthonná és járóbeteg szakorvosi rendelővé, amivel team-munkában dolgozó háziorvosok is együttműködnének. Ezen kívül ki kellene alakítani a betegutak szervezését, és kellenének nagy és jól felszerelt kórházak, ahol az igazán súlyos eseteket ellátnák. Plusz, át kellene alakítani a kórházak és a kórházi menedzsmentek érdekeltségi viszonyait is.

Igen, de a legsúlyosabb problémáról még nem beszéltünk, ez pedig az orvosok és az egészségügyi szakszemélyzet drámai alulfizetettsége. Ugyanez igaz a mentőszolgálat dolgozóira is.

Pedig ehhez tényleg csak pénz kellene.

Mégsem lehet elválasztani a strukturális átalakítástól, amiről eddig volt szó. Radikális jövedelememelés nélkül semmilyen reform nem érhet el eredményt az egészségügyben, hiszen hiába van ott a kórházban a legmodernebb technika, ha hiányzik a hozzáértő orvos vagy szakszemélyzet. Ha pedig csak jövedelememelés történne, akkor ugyan enyhülne az egészségügyi dolgozók frusztráltsága, de az egészségügy továbbra sem lenne hosszú távon fenntartható. Bárhová nyúlunk az egészségügyben, akár a mentőellátáshoz, alapellátáshoz, járóbeteg-ellátáshoz, kórházi ellátáshoz, mindenhol strukturális, koordinálatlansági, érdekeltségi és jövedelmi problémákkal találkozunk.