A kevés szakápoló miatt nem lehet 3000-nél több intenzíves ággyal számolni a járványban  

Feliratkozás a Járvány hírlevélre

Minden hétköznap elküldjük, amit a járványról tudni érdemes. Iratkozz fel, és vigyázzunk egymásra!

Nem rövid, de érdemes végignézni, vagy akárcsak belenézni abba a csütörtöki beszélgetésbe, ami a súlyos állapotban lévő koronavírusos betegek ellátásának talán leggyengébb pontját mutatja be. Ez pedig szakértők szerint nem egyáltalán nem az eszközpark, hanem az intenzív osztályokon dolgozó szakápolók brutális túlterhelése.  

A témát azután dolgozták fel alaposan, hogy három hete Hegyi Péter professzor ennek a sorozatnak (Intenzív Tudományok Online - Mindenkinek) előző részében erős kijelentést tett. Mint mondta, 

„ma Magyarországon teljesen mindegy, hogy mennyi lélegeztetőgép áll rendelkezésre, nagyjából 3000 intenzíves ágy fölött kalkulálni teljesen irreális a betegellátásban”. 

Szerinte ugyanis a szakápolók létszámán múlik minden. Erre már tavasszal is felhívták a döntéshozók figyelmét. 

Orbán Viktor szeptember 21-én arról beszélt, hogy szakértők a legrosszabb forgatókönyvet alapul véve úgy számoltak, hogy a második hullámban 16 ezren kerülhetnek kórházba, 800-an lélegeztetőgépre. Ő a biztonság kedvéért ennek a duplájával számol. 

Hogy ebből mennyi lehet az intenzíves beteg, azt nehéz most kiszámolni. Az első hullámban az összes regisztrált fertőzött 53 százaléka szorult kórházi kezelésre, 4,7 százalék intenzív kezelésre Magyarországon. Ez alapján meghaladja a háromezret az intenzíven lévők száma. 

Viszont a második hullámban az összes regisztrált fertőzöttnek csak jóval kisebb százaléka került kórházba eddig, köszönhetően annak, hogy egyelőre a fertőzöttek átlagéletkora jelentősen alacsonyabb a tavaszinál, így a tüneteik is enyhébbek. Ha az idősebbeket is eléri a második hullám, akkor ez a mutató romolhat. A kórházban lévők száma már emelkedni kezdett, ha nem is olyan ütemben, mint az új fertőzötteké. Tavasszal az intenzívre kerültek 60 százaléka meghalt. 

Luxus-e, hogy egy szakápolóra az intenzíven ne jusson kettőnél több beteg? 

A kifejezetten az intenzíves szakápolók helyzetével foglalkozó csütörtöki beszélgetést Molnár Zsolt kezdte, aki tíz évig volt a Pécsi Tudományegyetem Intenzív Osztályának a vezetője, majd a szegedi intenzív osztály és az aneszteziológia tanszékvezetője lett. Az alapállítása az volt, hogy 

a betegellátás minősége az intenzív osztályon döntően az ápolói munka minőségétől függ. 

„Mi, orvosok időnként előfordulunk, elvégezzük a szükséges beavatkozásokat, megszabjuk a fő csapásirányt, eldöntjük a terápiás lépéseket, de az, hogy megvalósul-e mindaz, amit a nemzetközi irányelvek javasolnak, az döntően az ápolói munka fegyelmétől és minőségétől függ” - mondta Molnár. 

Annyira komplex feladatot látnak el a nővérek az intenzív osztályokon, hogy az ideális arány az egy beteg-egy nővér arány lenne. Erre hiába hívták fel a figyelmet hosszú évekig, a kevés ápoló miatt békeidőben sem volt megvalósítható az arány. Molnár szerint az elfogadható kompromisszum, ha egy ápoló maximum 2 beteget lát el. Ha ennél rosszabb az arány, annak nagyon komoly hatása lehet a betegek túlélési esélyeire.

Egy kutatást hozott fel példaként, amit a munkatársaival készítettek. Megvizsgálták, hogy Pécsen az intenzívre került legsúlyosabb állapotban lévő betegek túlélési esélyei hogyan változtak a 2001-es és az azt követő években. 2001-ben 92 százalék fölött volt a halálozási arány. Vagyis tíz kritikus állapotban lévő betegből 9-et elveszítettek. 2005-re ez 65 százalékra ment le, ami már egészen közel van a nemzetközi arányokhoz. 

Mi változott? Egy nővérre nem négy, hanem csak kettő beteg jutott. 

Nemzetközi kutatások alapján Hegyi Péter professzor, a Transzlációs Medicina Alapítvány kuratóriumának elnöke is azt mondta, hogy a szakápolói és az orvosok létszáma nagy mértékben befolyásolja a halálozási adatokat. Ha az egy szakápolóra jutó betegek száma 2,5 fölé megy, akkor 3,5-szeresével nő a halálozás rizikója.  

Friss lengyel tapasztalat, hogy az egyik legnagyobb lengyel covid-központban, a krakkóiban inkább ágyszámot csökkentettek, csak azért, hogy az intenzív osztályon ne jusson kettőnél több beteg egy nővérre. 

Olasz és belga kutatások szerint egy covidos intenzív osztályon dolgozó szakápoló leterheltsége 25-30 százalékkal nagyobb, mint egy normál intenzíves szakápolóé. Emiatt azt tanácsolják, hogy ne kettő, hanem csak másfél beteg jusson egy ápolóra. New Yorkban a túlterheltség miatt a nővérek 50 százaléka kiégésre panaszkodott, sokan ki akartak szállni menet közben. 

Kevés szakápolót próbálnak beosztani több munkára

Arról, hogy milyen plusz terhelést jelent az intenzíves szakápolnak a járvány, Gubácsi Judit, a Pécsi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézetének a munkatársa beszélt. Mint mondta, az ápolói létszám alapból szinte sehol sem ideális, a mostani helyzet pedig még csak ront a dolgokon. 

A covidos intenzív központokba az egyébként is létező intenzív osztályokról helyezik át az ápolókat. A covidos részlegen az átkerült ápolók munkáját nehezíti, hogy az általános intenzív terápia összetettsége mellett meg kell küzdeni a védőfelszerelés által okozott pszichés és fizikai nehézségekkel, overál van rajtuk, FFP-2-es vagy FFP3-as maszk, szemüveg, arcpajzs, dupla gumikesztyű.

„Mintha űrhajósruhában dolgoznánk. Az ajánlás szerint a védőeszközöket háromóránkénti cserélni kell. Ezt akár ki lehet tolni 4 órára, de addigra a maszk alatt dolgozó már azt sem tudja, hogy fiú-e vagy lány” - mondta Gubácsi Judit. 

De azokon is sokkal nagyobb a terhelés, akik nem kerülnek át a covidos részleghez, hanem maradnak a „normál” intenzív osztályon. A kritikus állapotú, nem covidos betegeket ugyanúgy el kell látni, de már sokkal kevesebb emberrel. Pedig ők még nem is állnak olyan rosszul az országos átlaghoz képest, az osztályon békeidőben megfelelő a nővérlétszám, de így is mindenkit megvisel, hogy a covidosokhoz átvezényeltek kiesése miatt az eddigi 8 órás munkarend 12 órásra módosult, a munkaidő közel 20 százaléka már túlóra. 

„Egyszerűen csodálom, és el sem tudom képzelni, hogy hogyan csinálják a munkát ott, ahol eleve nagyon rossz a nővér-beteg arány, és még ebből kell osztódniuk, mert a covidos helyekre is el kell menniük” - mondta Gubácsi Judit. 

Tavasszal az segített, hogy elhalasztották a nem életmentő műtéteket, így a műtősnőket és az ambulancián dolgozókat átvezényelték az intenzív osztályokra, miután kaptak egy kéthetes továbbképzést. Ez ahhoz persze kevés, hogy részt vegyenek a valódi szaktudást igénylő ellátásban, de be tudtak segíteni minden egyéb feladatba, tehermentesítve a szakápolókat. 

Ehhez képest most az a helyzet, hogy mindent a szakápolók csinálnak, azt is, amit más is el tudna látni, mint az etetés vagy a betegek mozgatása. Szakápolókat terhelni ezzel Gubácsi szerint őrületes pazarlás, de nincs pénz arra, hogy segédszemélyzetet felvegyenek az egyszerűbb feladatok ellátására. 

Gubácsi Judit és Hegyi Péter is egyetértett abban, hogy valójában nem az számít, hogy hány intenzíves ágy van, hanem az, hogy milyen súlyos állapotban lévő betegeket kell kezelni.    

„Ha az ágyon olyan betegek fekszenek, akik gyakorlatilag önellátók, egy kis oxigén kell nekik, meg valami szívlötyögésre némi kis monitor terápia, akkor egy ápoló el tud látni négy beteget is. A nagyon kritikus állapotban lévő betegeknél viszont valóban kell a szinte egy beteg-egy ápoló arány” - mondta Gubácsi Judit.

Magyarországon elképzelhetetlen, mint ami Angliában van 

A magyar állapotok körüljárása közben egészen sokkoló volt a beszélgetésnek az a része, amikor a több mint tíz éve a walesi Cardiff University-n dolgozó Szakmány Tamás professzor mesélte el, hogy náluk hány szakember dolgozik az intenzív osztályon (a videón itt kezdődik).

„Az elmúlt hat hónap nagyon sok mindenről szólt, nagyon sok mindenről beszéltünk, nagyon sok lélegeztetőgépről beszéltünk, nagyon sok eszközről, nagyon sok gyógyszerről beszéltünk, de a legfontosabb, amit a walesi Critical Care Network egyik főnökeként hangsúlyoztam, mikor ez az egész elkezdődött nálunk az az, hogy a nővérek és az orvosok száma lesz a legnagyobb probléma abban, hogy hogyan tudjuk ellátni a betegek” - vezette fel a mondanivalóját a brit tapasztalatokról Szakmány. 

Az hamar kiderült, hogy a brit és a magyar egészségügyi rendszer között a különbség ég és föld. Békeidőben a 16 ágyra 100 nővér jut. Vagyis egy intenzíves ágyra majdnem hét nővér jut. Ez a brit intenzíves társaság ajánlása ahhoz, hogy egy intenzív osztály jól működjön. A csapathoz hozzátartoznak a gyógytornászok (16 ágyra 4 gyógytornász jut), a dietetikusok, a pszichológus (aki főként a dolgozók pszichéjével foglalkozott a koronavírus alatt), illetve az egyéb segítők, „akikről mindig elfeledkezünk, de ha belegondolunk, akkor egy beteghordó nélkül nem sokat ér az intenzív osztály”, de ide sorolta a portásokat is. 

A professzor szerint náluk nem lehet arra panaszkodni normál helyzetben, hogy nincs elég szakdolgozó. Van egy 6-8 főből álló fizioterapeuta team is, mikrobiológusok is részt vesznek a viziten, hogy segítsék a legjobb antibiotikumkúrát beállítani.

A járvány alatt a leállított műtétek miatt a máshol felszabadult nővérek besegítettek az intenzív ellátásba, így egy lélegeztetett betegre egy nővér jutott. A csak a szakmai feladatokra koncentráló szakápolók három lélegeztetett betegre tudtak figyelni. Olyan jól működött a munkamegosztás, hogy egyetlen egy betegük sem lett felfekvéses, köszönhetően annak, hogy a beugró nővérek megfelelően forgatták a magatehetetlen betegeket. 

A professzor szerint az az angol adatokból is látszik, hogy voltak olyan centrumok, ahol magasabb volt a halálozási arány. Ezeken a helyeken kevesebb nővér volt. 

„Ha a hozzánk kerülő betegeket megfelelően el tudjuk látni, megfelelő nővérszámot tudunk biztosítani, akik forgatják őket, akik biztosítják, hogy a tubus ne csússzon ki, akik biztosítják, hogy amikor már jobban vannak, akkor fel tudjanak állni, legyen elég fizioterapeuta, akik ezeket a rehabilitációs dolgokat el tudja velük kezdeni, és adjuramisten legyen olyan személyzet, még ha nem is képzett pszichológus, de legalább egy olyan empatikus személyzet, aki beszélgetni tud ezekkel a betegekkel, akik nálunk vannak az intenzív osztályon, akkor nagyon jó eredményt tudunk elérni” - mondta Szakmány. Nem csoda, hogy az egyik magyar kollégája később azt mondta a megismertetett angliai lehetőségekről, hogy „Tamás többet ne meséljen, mert a szívünk sír”.

Szakmány abban egyébként pesszimista, hogy megismételhető-e a gondos ellátás a második hullámban is, mert ugyan többet tudnak már a vírusról, de egyelőre hiába kérik, nem halasztják el a nem életmentő műtéteket, így nem kapnak máshol felszabaduló plusz nővéreket. (Ez egyelőre Magyarországon is így van, bár az orvosi kamara sürgeti a műtétek elhalasztását.)

Külön téma volt, hogy a walesi kórházban két főállású nővérnek kizárólag az a dolga, hogy a többi ápolót folyamatosan továbbképzésben részesítse. Ez Szákmány szerint iszonyatosan fontos, Magyarországon is szükség lenne rá. 

Többet kéne tesztelni

Hegyi Péter professzor szerint megtévesztő, hogy a második hullám úgy indult, hogy a fertőzöttek száma a tízszeresére ugrott, amit egy ideig nem követett a halálozások számának növekedése. Floridában 4-6 hét volt az átfutás, amíg a fiatal korosztályról az idősekre is átterjedt a járvány. 

Ahhoz, hogy alacsonyan tartsuk a halálozási arányt, elsősorban azt kellene megakadályozni, hogy sokan kerüljenek kórházba, mivel tudható, hogy az intenzívágy-kapacitás véges  a szakápolók száma miatt. Ehhez fontos a maszkviselés és fontos lenne a kontaktszámok csökkentése a társadalomban. 

És a tesztelések számát drasztikusan emelni kell. Ez Hegyi szerint szándék kérdése. Tavaszhoz képest nőtt ugyan a tesztelési kapacitás, de messze-messze nem abban a mértékben, ahogy kellene. A WHO ajánlása az, hogy a pozitív tesztek aránya az összeshez képest ne legyen magasabb 5 százaléknál, de inkább háromnál. Ehhez képest most már volt 12 százalék felett is, ebben a mutatóban Magyarország Európában legvégén van, utolsó ötben. 

Azért lenne nagyon fontos a megfelelő mennyiségű tesztelés, mert így lehet felrajzolni egy olyan járványgörbét, ami segít a megfelelő és gyors intézkedések meghozatalában. Ilyen járványgörbét most a kevés teszt miatt nem lehet felrajzolni. Hegyi szerint a mostani hivatalos fertőzöttszám duplán alá van mérve. Egyrészt a fiatalobbak között rengeteg a tünetmenetes, és nagyon kedvezőtlen a pozitív-negatív tesztek hányadosa. Szerint most egy százalék felett lehet a fertőzöttek aránya, vagyis 100 főből egy lehet pozitív.

A beszélgetés végén nagyjából az a közös álláspont rajzolódott ki, hogy a mostani olyan krízishelyzet, amiben kényszermegoldásokat kell alkalmazni (kéthetes képzésekkel aligha lehet javítani a szakápolóhiányon, de tehermentesíteni lehet valamennyire a szakápolókat). Viszont rávilágít ez a helyzet arra, hogy a járvány végén, békeidőben mennyire fontos lenne (és mennyire fontos lett volna előtte) rendezni a kizsigerelt szakápolók helyzetét, a terhelésüket csökkenteni a létszámuk növelésével, kisegítő személyzettel, biztosani számukra a folyamatos képzést. Mert ez javítaná az intenzívre kerülő túlélési és gyógyulási esélyeit.  

 A KETLAK által szervezett beszélgetés itt nézhető meg.