Egyetlen rossz döntés. A New York Times oknyomozása szerint a Boeing 737 Max fatális tervezési hibája ennyire vezethető vissza. A lap munkatársai a Boeing volt és jelenlegi alkalmazottainak tucatjaival beszéltek, legtöbbjük csak név nélkül vállalta nyilatkozatát. Ez alapján vázolták fel a folyamatokat, melyek végén a Boeing egy olyan agresszív, nehezen leállítható, ráadásul a pilóták előtt eltitkolt automatikát szerelt az új gépeire, amelyek meghibásodása az elmúlt egy évben kétszer is súlyos, százak életét követelő szerencsétlenséghez vezetett.

A hibát okozó rendszer nevét talán már mindenki ismeri. A Boeing rendes mérnöknyelven Manőverkarakterisztikai Rásegítő Rendszernek (MCAS) nevezte el. Ez kb. olyan, mintha az autókban a féket Horizontális-elmozdulási Váltókapcsolónak hívnák. A szerény név valójában egy olyan rendszert takart, amely bizonyos, az eredeti tervek szerint egészen speciális, valószínűleg sohasem bekövetkező esetekben szinte észrevétlenül akadályozta volna meg a gép átesését, vagyis azt, hogy a gép a felhajtóerő hirtelen megszűnése miatt kőként hulljon le az égből.

Teljesen ártalmatlan kis izének indult

A 737 Max fejlesztésének korai szakaszában a gép tapasztalt tesztpilótája, Ray Craig a nagy sebességű repülés során fellépő erőhatásokat tesztelte a gépen. Ilyen manővereket egy utasszállító a valóságban gyakorlatilag sose végez, de a hatályos előírások alapján ilyen körülmények között is biztonságosnak kell maradnia. Az ilyen nagy sebességű manőverek közben fellépő problémák kezelésére javasolták akkor a Boeing mérnökei az MCAS-t. Craig régi vágású pilótaként nem kedvelte az ötletet, hogy egy, a pilótától független, automata rendszert rakjanak a gépre, de aerodinamikai megoldási javaslatai a mérnökök szerint nem működtek volna megfelelően. Végül Craig is beadta a derekát, mivel arra jutott, hogy az csak olyan speciális körülmények között lehet szükséges, hogy gyakorlatilag sose fog bekapcsolni.

Az MCAS első változata ugyanis kizárólag olyan nagy sebességnél, akkora G-erők esetén lépett volna csak működésbe, amilyenek egy utasszállítón leginkább sose adottak. Az MCAS csak és akkor léphetett volna működésbe, ha egyrészt a gép tényleg nagyon nagy sebességgel, vadászgépeknél szokásos erőhatások alatt repülve emelné meg az orrát annyira, hogy az már áteséssel fenyegessen. Ebben az esetben az automatika tényleg szinte észrevétlenül korrigálna, kicsit lefelé billentve a gép orrát. Vagyis csak speciális körülmények között, két, egymástól teljesen független érzékelő együttes riasztására kapcsolhatott volna be. Csak aztán mindent megváltoztattak rajta. 2016 januárjában az első Max szűzrepülését már Craig utódja, a Boeing új fő tesztpilótája, Ed Wilson vezényelte le. Akkor adott nyilatkozatai alapján nagyon elégedett volt a géppel. „A 737 Max pont jónak tűnt repülés közben, teljes bizonyossággal állíthatjuk, hogy teljesíteni fogja ügyfeleink várakozásait” - mondta.

Teljesen átvariálták, de nem szóltak róla

Néhány héttel később azonban aggasztó jelenségre figyeltek fel: a gép alacsony sebességnél, átesésközeli állapotban nehezen kezelhetővé vált. Wilson ezt közölte is a mérnökökkel, jelezve, hogy a problémát meg kell oldani. A Times szerint végső soron Wilson és másodpilótája tettek javaslatot az MCAS végső verziójára.

Ezt akkor annyira jelentéktelen mértékben változtatták, hogy az egyeztetések egyik résztvevője nem emlékszik vitára a kérdésben. Pedig a változás sarkalatosnak bizonyult.

Ahhoz, hogy az MCAS alacsony sebességnél is használható legyen, ki kellett iktatni a két szenzorból egyet - a gépre ható G-erőt mérőt -, így az már csak egy szenzor, a gép dőlésszögét mérő Angle of Attack Indicator adataira hagyatkozhatott. És mert arra is alkalmassá kellett tenni, hogy alacsony sebességnél is hatékonyan tudjon beavatkozni, a korábbinál sokkal agresszívebbé tették a rendszert. Míg az MCAS eredeti változata legfeljebb 0,6 fokkal mozdíthatta el a gép magassági kormányát, az új verzió már akár 2,5 fokkal is - ahogy egy autó is kisebb kormánymozdulatokkal irányítható nagy sebességnél, mint alacsonynál, úgy egy repülő is.

A tesztrepülések során nem tapasztaltak problémákat. Igaz, azt nem is tesztelték, hogy mi van, ha a rendszer a szenzor meghibásodása miatt tévedésből kapcsol be. Részben azért, mert a még az eredeti változatot felmérő mérnökei nem is számoltak ezzel a meghibásodással (a rendszer akkor még két, egymástól független szenzor jelzésére léphetett csak működésbe). Így aztán az új rendszer elemzésükben a „kockázatos” besorolást kapta, ami a Times szerint a hivatali nyelven azt jelentette, hogy az MCAS tízmillió repült óra alatt egynél is ritkábban hibásodhat meg.

A Times szerint ennél a számításnál valószínűleg figyelmen kívül hagyták, vagy legalábbis alábecsülték a külső körülményeket. Márpedig ilyen külső körülmények bőven adódnak, például amikor a gép orrából kilógó vékonyka tölcsért (ez a dőlésszögmérő) egy gépbe csapódó madár letöri vagy elgörbíti. Ez amúgy nem olyan ritka, csak az FAA 122 esetet tart nyilván 1990 óta, amiben madárbecsapódás miatt sérült ez a fajta szenzor, és az FAA statisztikái ebből a szempontból elég hiányosak, mert egy csomó ilyen esetet nem is jelentenek.

Nem várt következmények

A lényeg a lényeg, az első verzióhoz képest alapjaiban változtatták meg az MCAS-t. De mert az amerikai légügyi hatóság, az FAA az eredeti változatot már ellenőrizte, a módosítások pedig pont nem érintették a nagy sebességnél végrehajtott manővereket, az előírások szerint a módosított eszközt nem kellett külön vizsgálniuk.

Így fordulhatott elő az is, hogy amikor a Boeing fő technikai pilótája (aki a Boeingnél már nem is repül magával a géppel, csak szimulátoron teszteli), Mark Forkner azt javasolta, hogy vegyék ki a pilóták kézikönyvéből, a légi üzemeltetési utasításból az MCAS-re vonatkozó részeket. Mivel az FAA a korábbi vizsgálatok alapján abban a hitben volt, hogy az MCAS egy viszonylag ártalmatlan rendszer, ami csak egészen különleges esetekben léphet működésbe, hozzájárulásukat adták ehhez.

A Boeing részéről érthető volt a kérés. Ők arra törekedtek, hogy a Max minimálisan tűnjön csak különbözőnek a korábbi modellektől, hogy megspórolhassák a pilóták a légitársaságoknak több millió dollárjába kerülő továbbképzését, ezzel is csökkentve a gépcsere költségeit. Ezt indokolta az öldöklő verseny az Airbusszal, amelyik különösebb nehézségek nélkül szerelhette fel repülőit új, hatékonyabb és takarékosabb hajtóművekkel.

A Times szerint sok más érintetthez hasonlóan Forkner sem lehetett teljesen tisztában azzal, hogy milyen drasztikus változást hozott az új MCAS. Ő ugyan nem nyilatkozott, de ügyvédje állítja, hogy az akkor rendelkezésre álló információk alapján, vagyis „az alapján, amit elmondtak neki, és amit tudott, álmodni se merte volna, hogy ilyesmi megtörténhet”.

Nem ő volt az egyetlen, aki nem kapott meg minden szükséges információt. A Timesnak nyilatkozó jelenlegi és egykori Boeing-alkalmazottak szerint a 737 Max tervezését nagy mértékben szakaszosították, vagyis az új gép különböző részein dolgozók nem tudtak arról, hogy a másik csapat min ügyködik. Ezért is történhetett meg, hogy a gép tervezésén dolgozók se mind értesültek az MCAS módosításáról. De még a leginkább érintettek, a gépek használói sem. 2017 áprilisában, amikor a Boeing már megkezdte a megrendelt és legyártott gépek leszállítását, a gépekhez mellékelt karbantartási útmutatóban még az MCAS első, ártalmatlan és ritkán működésbe lépő verziójának leírása szerepelt.