"Ennek a tragédiának nem szabadott volna megtörténnie. Meg lehetett volna előzni, és most megtesszük azokat a törvényalkotási lépéseket, melyekkel elkerülhető, hogy valaha újra megtörténjen" - Peter A. DeFazio, a képviselőház közlekedési bizottságának demokrata tagja foglalta így össze 18 hónapig tartó vizsgálatuk eredményét a Boeing-737 Max típusú gépeinek lezuhanásáról. A Boeing legújabb, és ezidáig kereskedelmileg legsikeresebb gépéből 2018-19 fordulóján néhány hónapon belül kettő is lezuhant, összesen 346 ember halálát okozva.

A bizottság demokrata többsége által kiadott jelentés tervezési hibák, a rossz management és az állami felügyelet súlyos hiányosságainak "szörnyűséges együttállásaként" jellemezte a két tragikus baleset kiváltó okait. Öt komoly problémát azonosítottak, amelyek együtt elkerülhetetlenné tették az amúgy nagyon is megelőzhető katasztrófát:

• Az Airbusszal folytatott versengésben a Boeing nagyobb hangsúlyt fektetett a költségcsökkentésre és a kitűzött termelési célok elérésére a biztonságnál;
• az MCAS nevű új automata rendszerrel (kis türelem, ezt mindjárt alaposabban is körülírom) kapcsolatban megalapozatlan feltevésekre hagyatkoztak csupán;
• kritikus információkat tartottak vissza az engedélyező Szövetségi Légügyi Hatóságtól (FAA);
• az FAA maga túl sok felügyeleti funkciót delegált át magára a gyártóra;
• az FAA vezetése gyakran a saját szakértőivel szemben is inkább a Boeing pártját fogta.

Azzal, hogy mi okozhatta a gépek tragédiáját, bőségesen foglalkoztunk annak idején. Tömören összefoglalva a fentebb már emlegetett MCAS nevű automatika. Ezt magyarul Manőverkarakterisztikai Rásegítő Rendszernek fordíthatjuk, ami kb olyan, mintha az autóban a féket Horizontális-elmozdulási Váltókapcsolónak hívnánk. Lényegében egy olyan automatikát szereltek a gépbe, ami, ha úgy érzékelte, hogy a gép túl meredek szögben emelkedik, akkor nagyon erőszakosan lenyomta a gép orrát. A rendszert ráadásul egyetlen, könnyen meghibásodó szenzor, a gép dőlésszögét mérő "Angle of Attack Indicator" jelzése léptette működésbe.

Erre a rendszerre azért volt szükség, mert a Boeing a saját, takarékosabb gépeit az amerikai versenytárság megelőzve piacra dobó Airbussal vívott öldöklő küzdelmében úgy döntött, hogy új gép tervezése helyett a bevált és szeretett 737-esét szereli fel a korábbinál sokkal hatékonyabb, ugyanakkor méretesebb új hajtóművekkel. Az Airbus se tett másként, csak míg az Airbus A320-as modelljére rá lehetett passzítani a nagyobb hajtóművet, a 737-esek szárnya alá nem fért oda. Ezért a nagyobb hajtóművet előrébb és magasabbra kellett szerelni, ez azonban megváltoztatta a gép repülési tulajdonságait. Az új elrendezésben a hajtóművek túl nagy felfelé irányuló nyomatékot fejtettek ki a gépre, ez pedig növelte az átesés veszélyét. Ha a gép alacsony sebességnél túl nagy szögben repül, megszűnhet alatta a felhajtóerő, és kőként zuhanni kezd.

Ezt hivatott orvosolni az MCAS, de helyből két nagyon súlyos mulasztást is elkövetett a Boeing. Egyrészt eltitkolta az engedélyező hatóság elől, hogy egy új rendszert épített a gépekbe, azt csupán a meglévő rendszerek frissítéseként írta körül. Ennek az oka a költségkímélés volt. Egyrészt egy frissített rendszert nem kellett hosszasan engedélyeztetni, másrészt meg lehetett spórolni a pilóták kötelező és drága szimulátoros továbbképzését, amit egy új rendszer beépítése amúgy indokolna. Azóta már a Boeing is elismeri, hogy szükség lett volna szimulátoros továbbképzésre.

Talán ennél is súlyosabb vétek volt, hogy nem csupán a pilóták továbbképzését, de megfelelő tájékoztatásukat is elmulasztották. A tavaly márciusban lezuhant etióp gép pilótáinak így negyven másodpercük lett volna egy olyan probléma elhárítására, aminek még csak a létezéséről se tudtak.

Ezeket a már a sajtóban feltárt tényeket a bizottság vizsgálata is megerősítette. Megállapításaik szerint a Boeing elmulasztotta megosztani az MCAS-szal kapcsolatos kritikus információkat, a profit növelése érekében határozottan tiltakozott a pilóták átképzése ellen, és mindössze módosításnak állította be a teljesen új rendszer beépítését.

A Boeing minderre közleményében azzal reagált, hogy tanultak a történtekből, és immár a szakértők és a hatóságok ajánlásai alapján cselekednek. "A Boeing a vizsgálat kezdete óta teljes mértékben együttműködött a bizottsággal" - írták. Az FAA közleményében azt írta, hogy együttműködik a bizottsággal a javasolt változtatások véghez vitelében, melyek közül néhányat már magától is megtett.

Az FAA amúgy a New York Times értesülései szerint hamarosan újra engedélyezheti a közel másfél éve földre kényszerített Maxok üzembe helyezését. Erről a Boeing azt írta közleményében, hogy a gép az elmúlt másfél év felülvizsgálatai után készen áll a repülésre, és immár ez "a valaha legszigorúbban átvizsgált gép a repülés történetében".